Di Pesach Benson • 14 gennaio 2026
Gerusalemme, 14 gennaio 2026 (TPS-IL) — Gli errori medici rimangono una delle principali cause di morte a livello mondiale, rivaleggiando con le malattie cardiache e il cancro, eppure i sistemi sanitari continuano a lottare per ridurre i danni prevenibili. Un nuovo articolo di prospettiva del Prof. Mayer Brezis dell’Università Ebraica di Gerusalemme sostiene che la persistenza degli errori medici riflette non una mancanza di conoscenza medica, ma un fallimento sistemico nell’affrontare apertamente gli errori e nell’imparare da essi.
Pubblicato sulla rivista peer-reviewed Risk Management and Healthcare Policy, l’articolo esamina perché decenni di iniziative sulla sicurezza dei pazienti hanno prodotto solo risultati limitati. Il Prof. Brezis sostiene che la paura delle conseguenze legali, la difesa istituzionale e la scarsa comunicazione spingono regolarmente le organizzazioni sanitarie a negare, minimizzare o nascondere gli errori. Questa cultura del “negare e difendere”, sostiene, impedisce un apprendimento significativo e consente il ripetersi degli stessi fallimenti, a volte con esiti fatali.
Secondo l’articolo, i problemi di comunicazione sono tra le cause più comuni di errori medici. In molti ambienti clinici, medici, infermieri e tecnici esitano a sollevare preoccupazioni quando qualcosa sembra sbagliato, temendo colpe, ritorsioni o danni professionali. La ricerca nei settori sanitario e in altri settori ad alto rischio, come l’aviazione, dimostra che i sistemi privi di sicurezza psicologica sono significativamente più inclini a fallimenti catastrofici.
Brezis illustra il costo umano di questa cultura attraverso una tragedia familiare personale. Suo nipote morì dopo che un difetto cardiaco congenito complesso non fu rilevato durante un’ecografia di gravidanza di routine. Solo dopo la morte del bambino fu implementato a livello nazionale lo screening universale con pulsossimetria, una riforma che da allora ha contribuito a identificare precocemente condizioni simili e si ritiene che salvi decine di neonati ogni anno.
“Gli errori diventano mortali quando i sistemi si rifiutano di imparare da essi”, scrive Brezis, sottolineando che riconoscere il fallimento non significa attribuire colpe, ma prevenire la prossima tragedia. Assumersi la responsabilità, sostiene, è l’unico modo per dare un senso al danno già verificatosi.
L’articolo chiede un cambiamento fondamentale nel modo in cui i sistemi sanitari rispondono quando le cose vanno male. Invece di segretezza e difesa legale, il Prof. Brezis sollecita una cultura di trasparenza, umiltà e discussione aperta, in cui gli errori vengano resi noti, esaminati e affrontati in modo costruttivo. La leadership, sottolinea, svolge un ruolo decisivo nel creare sicurezza psicologica e nel proteggere il personale che si fa avanti.
La divulgazione obbligatoria degli errori e la revisione strutturata sono centrali per ridurre i danni prevenibili, ma solo se abbinate a solide politiche di sicurezza psicologica e a una formazione mirata sulla comunicazione.
Le organizzazioni sanitarie devono richiedere ai medici di segnalare tempestivamente errori e quasi-incidenti, con chiari processi per esaminare cosa è andato storto e perché, concentrandosi sui fallimenti del sistema piuttosto che sulla colpa individuale. Allo stesso tempo, il personale necessita di esplicite protezioni contro le ritorsioni, in modo che sollevare preoccupazioni sia visto come una responsabilità professionale piuttosto che un rischio personale. La formazione sulla comunicazione dovrebbe rafforzare questa cultura migliorando i passaggi di consegne, i protocolli di escalation e il processo decisionale di squadra, dando al contempo potere a infermieri, specializzandi e altro personale di prima linea di sfidare le ipotesi e farsi avanti quando qualcosa non sembra giusto.
Altrettanto critica è la responsabilità della leadership su come vengono gestiti i fallimenti e se questi portano a cambiamenti significativi. I dirigenti senior e i capi dipartimento dovrebbero essere valutati non solo sui risultati clinici, ma anche sulla trasparenza, sul seguito e sui miglioramenti misurabili della sicurezza dopo eventi avversi. Incidenti gravi devono innescare correzioni a livello di sistema — come nuovi strumenti di screening, checklist standardizzate o procedure riviste — invece di essere chiusi silenziosamente attraverso revisioni interne o accordi legali.
Anche i quadri giuridici svolgono un ruolo: separare le indagini di apprendimento e sicurezza dai processi di responsabilità può ridurre i comportamenti difensivi e incoraggiare un’analisi onesta. Senza l’impegno della leadership e strutture legali di supporto, la divulgazione rischia di diventare una formalità piuttosto che un motore per cure più sicure.
Senza apertura e responsabilità, conclude Brezis, gli errori medici continueranno a mietere vite nonostante i progressi nel trattamento. Imparare dai fallimenti, sostiene, non è un’opzione ma è essenziale per salvare i pazienti e ripristinare la fiducia nella sanità.
